Lichidul cefalorahidian

Lichidul cefalorahidian, prescurtat LCR, circulă în cavități ale encefalului numite ventriculi și în spațiul subarahnoidian din jurul encefalului și măduvei spinării. Este diferit de sânge, deși provine din procese de filtrare și secreție legate de vase. Plexurile coroide din ventriculi au un rol major în formarea lui. LCR contribuie la protecția mecanică a sistemului nervos central și la menținerea mediului său chimic.

Lichidul nu stă nemișcat într-o pungă. Se formează continuu, parcurge spațiile conectate și este reabsorbit în circulația venoasă. Dacă traseul sau reabsorbția sunt afectate, presiunea și volumul lui se pot modifica; interpretarea unei astfel de situații aparține medicinei, nu se face dintr-un desen școlar.

Într-o schemă, identifică ventriculii din interiorul encefalului și spațiul subarahnoidian din jurul sistemului central. LCR se află în ventriculii encefalului și în spațiul subarahnoidian, nu în nervii periferici. Nu confunda LCR cu lichidul din jurul fiecărei celule sau cu limfa. Dacă o întrebare cere locul producerii, caută plexurile coroide; dacă cere un loc de circulație, numește ventriculii sau spațiul subarahnoidian, după context. Rolul de protecție nu exclude rolul în mediul intern al țesutului nervos.

Lichidul cefalorahidian (LCR) este un lichid limpede, incolor. Volumul lui la adult este aproximativ 150 mL, iar producția este aproximativ 500 mL pe zi, deci lichidul se reînnoiește de trei-patru ori pe zi. Presiunea lui în poziție culcată, măsurată lombar, este aproximativ 5–15 mmHg (7–18 cm H₂O). Comparativ cu plasma, LCR conține mai puține proteine (15–45 mg/dL) și mai puțină glucoză (aproximativ 60% din valoarea sângelui, deci 50–80 mg/dL), iar celulele sunt rare (cel mult 5 limfocite/µL). Se formează în principal în plexurile coroide ale ventriculilor, formate din capilare fenestrate acoperite de celule ependimare, care filtrează selectiv plasma (bariera sânge–LCR).

Circuitul: ventriculii laterali → orificiile interventriculare (Monro) → ventriculul III → apeductul cerebral (Sylvius) → ventriculul IV → orificiile laterale (Luschka) și orificiul median (Magendie) → spațiul subarahnoidian din jurul encefalului și măduvei; o parte intră în canalul ependimar. Reabsorbția are loc prin granulațiile arahnoidiene, în sinusul sagital superior; presiunea din spațiul subarahnoidian este mai mare decât cea din sinus, deci lichidul trece spre sânge.

Funcțiile: protecție mecanică (creierul de aproximativ 1 400 g cântărește aproximativ 50 g când plutește în LCR, deci presiunea pe baza creierului este mică), menținerea mediului chimic stabil în jurul neuronilor, transportul unor substanțe și îndepărtarea produșilor de metabolism, și reglarea volumului intracranian.

Exemplu rezolvat 1: cât se reînnoiește lichidul într-o zi.

1. Se formează $500$ mL pe zi, iar volumul total este $150$ mL.
2. Numărul de reînnoiri: $\frac{500}{150}\approx 3,3$ ori pe zi.
3. Dacă reabsorbția scade, lichidul se acumulează, iar presiunea crește.

Exemplu rezolvat 2: hidrocefalia obstructivă. Un nou-născut are capul mărit și fontanela bombată. Examenul arată ventriculii laterali și ventriculul III dilatați, iar ventriculul IV de mărime normală.

1. Obstacolul este situat între ventriculul III și ventriculul IV, la nivelul apeductului cerebral.
2. Lichidul continuă să se formeze, dar nu poate circula spre spațiul subarahnoidian.
3. Presiunea crește, ventriculii se dilată, iar la copil oasele craniului pot fi depărtate, deci capul se mărește.
4. Se tratează prin șunt ventriculoperitoneal, care drenează lichidul în cavitatea peritoneală.

Bariera hematoencefalică protejează țesutul nervos: capilarele cerebrale au joncțiuni strânse între celulele endoteliale, iar astrocitele își trimit prelungiri pe peretele vascular. Ea permite trecerea apei, oxigenului, dioxidului de carbon și a glucozei, dar blochează multe substanțe din sânge. LCR schimbă substanțe cu spațiul extracelular al encefalului prin celulele ependimare, de aceea analiza lichidului arată boli ale sistemului nervos. În hemoragia subarahnoidiană lichidul conține sânge, iar în meningita virală conține mai multe limfocite, dar glucoza este normală. Presiunea intracraniană crescută produce cefalee, vărsături și edem al papilei nervului optic.

La admitere, separă locul formării, spațiile de circulație și locul reabsorbției LCR. Nu plasa lichidul în spațiul dintre dura mater și os ca sediu principal normal. Distinge plexurile coroide de meningele care delimitează spațiul subarahnoidian.

Reține: locul de formare — plexurile coroide; circuitul — ventriculi laterali, ventricul III, apeduct, ventricul IV, spațiul subarahnoidian; reabsorbția — granulațiile arahnoidiene în sinusurile venoase. Puncția lombară se face sub conul medular, în spațiul subarahnoidian. În meningita bacteriană, LCR este tulbure, cu mai multe celule și proteine și cu glucoză scăzută. Hidrocefalia apare când circulația sau reabsorbția sunt blocate.

Pentru întrebările cu valori, reține: volumul — aproximativ 150 mL; producția — aproximativ 500 mL pe zi; compoziția — mai puține proteine și mai puțină glucoză decât plasma, aproape fără celule. Pentru întrebările cu leziuni, reține că blocarea apeductului cerebral dilată ventriculii laterali și ventriculul III, iar blocarea orificiilor ventriculului IV dilată toți ventriculii. LCR nu este limfă și nu circulă prin nervii periferici.

Exemplu în formatul examenului (complement grupat). Despre lichidul cefalorahidian sunt corecte afirmațiile:

1. Lichidul cefalorahidian este secretat în principal de arahnoidă.
2. Lichidul trece din ventriculul III în ventriculul IV prin apeductul cerebral.
3. Reabsorbția lichidului se face prin plexurile coroide.
4. Puncția lombară ajunge în spațiul subarahnoidian, sub nivelul conului medular.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: c. Afirmația 1 este falsă: lichidul se formează în principal în plexurile coroide ale ventriculilor, nu în arahnoidă. Afirmația 3 este falsă: reabsorbția are loc prin granulațiile arahnoidiene, în sângele sinusurilor venoase. Afirmațiile 2 și 4 sunt adevărate.

Greșeli frecvente

• Greșit: Lichidul cefalorahidian este sânge.
  Corect: Este un lichid distinct, produs în principal de plexurile coroide.
• Greșit: Ventriculii și spațiul subarahnoidian nu comunică.
  Corect: Lichidul cefalorahidian circulă din ventriculi și ajunge și în spațiul subarahnoidian.
• Greșit: Puncția lombară se face în măduva spinării.
  Corect: Acul ajunge în spațiul subarahnoidian, sub conul medular (L3–L4), unde se găsesc doar rădăcinile nervoase și lichid.

Înainte și după