Nașterea

Nașterea este procesul prin care fătul și placenta sunt eliminate la finalul sarcinii. Travaliul implică contracții ale uterului, modificări ale colului uterin și deplasarea fătului prin canalul de naștere. În linii mari, se disting dilatarea colului, expulzia copilului și eliminarea placentei. Durata și evoluția variază, iar uneori este necesară intervenție medicală. Nașterea prin operație cezariană este o altă cale de extragere a copilului, indicată în anumite situații clinice.

Oxitocina participă la intensificarea contracțiilor uterine, iar întinderea colului poate susține temporar un circuit de feedback pozitiv. Acesta este diferit de feedbackul negativ care stabilizează multe alte funcții hormonale. Nou-născutul începe să respire cu plămânii, iar circulația sa se adaptează după încetarea schimburilor prin placentă. Pentru a urmări o schemă, identifică uterul, colul, canalul de naștere, placenta și cordonul ombilical. Nu considera că nașterea se reduce la o singură contracție sau la momentul ieșirii copilului. Lecțiile Dezvoltarea embrionară și fetală și Placenta explică etapele și structura care preced nașterea; Alăptarea tratează hrănirea după ea.

Travaliul are fază de dilatare, fază de expulzie și fază placentară. Contracțiile miometrului sunt coordonate prin semnale hormonale și mecanice; oxitocina și prostaglandinele participă la intensificarea lor. Întinderea colului favorizează secreția suplimentară de oxitocină, exemplu de feedback pozitiv limitat la un eveniment. După naștere, schimbările de presiune și flux sanguin contribuie la adaptarea circulației neonatale.

Înainte de travaliu, colul uterin este lung și ferm. În travaliu, el se scurtează și se dilată sub presiunea capului fetal și a contracțiilor. Fătul coboară prin canalul de naștere, de regulă cu capul înainte (prezentație craniană), și își rotește capul și umerii pentru a trece prin bazin. Ruperea membranelor, cu pierderea lichidului amniotic, are loc de obicei în perioada de dilatare sau la începutul expulziei și nu înseamnă că dilatarea s-a încheiat.

Nașterea la termen are loc între săptămânile 37 și 42. Travaliul are trei perioade. Perioada de dilatare începe cu contracții regulate și se încheie când colul uterin este dilatat complet, la 10 cm; la prima naștere durează în medie 8–12 ore. Perioada de expulzie începe la dilatarea completă și se încheie cu nașterea copilului; durează de la câteva minute la una–două ore, cu contracții și eforturi de împingere. Perioada de delivrență este eliminarea placentei și a membranelor, în 5–30 de minute după naștere. Contracțiile sunt intensificate de oxitocină, produsă în hipotalamus și eliberată prin neurohipofiză, și de prostaglandine; estrogenii cresc sensibilitatea miometrului, iar relaxina înmoaie ligamentele pelvine. Întinderea colului stimulează secreția de oxitocină (reflexul Ferguson), formând un circuit de feedback pozitiv care se oprește după naștere. După naștere, oxitocina contribuie și la contracția uterului, care oprește sângerarea. Nou-născutul este evaluat prin scorul Apgar, în minutele 1 și 5, cu cinci criterii notate fiecare 0, 1 sau 2: frecvența cardiacă, respirația, tonusul muscular, reflexele și culoarea tegumentelor; scorul maxim este 10, iar valorile 7–10 sunt normale. La primul inspir, plămânii se expandează, scade presiunea în circulația pulmonară, se închide foramen ovale, iar ductus arteriosus se închide funcțional în primele ore și devine ligament.

Exemplu rezolvat 1: calculul scorului Apgar. La minutul 1, un nou-născut are frecvența cardiacă peste 100 pe minut (2 puncte), respirație slabă, neregulată (1), tonus muscular cu flexia ușoară a membrelor (1), reflexe cu grimasă la stimulare (1) și corp roz cu extremități albăstrui (1).

1. Suma: $2+1+1+1+1=6$.
2. Scorul 6 este sub 7, deci nou-născutul necesită îngrijire atentă și stimulare.
3. La minutul 5, după stimulare și oxigen, scorul urcă la 9: adaptarea a fost bună.

Exemplu rezolvat 2: ritmul dilatării. La ora 10:00 colul este dilatat 4 cm, iar la ora 14:00 este dilatat 8 cm.

1. Viteza: $\frac{8-4}{4}=1$ cm pe oră.
2. Dilatarea completă (10 cm) este așteptată la $14:00+2\text{h}=16:00$ dacă ritmul se menține.
3. O viteză sub 1 cm pe oră în faza activă obligă medicul să caute cauza (contracții slabe, poziția fătului) și să decidă conduita, uneori cezariană.

Ordonează fazele travaliului și indică rolul oxitocinei. Distinge feedbackul pozitiv din timpul contracțiilor de feedbackul negativ endocrin obișnuit. Identifică structurile canalului de naștere și momentul eliminării placentei, fără a confunda nașterea copilului cu încheierea tuturor fazelor.

Reține succesiunea hormonală: estrogenii cresc numărul receptorilor pentru oxitocină din miometru, prostaglandinele pregătesc colul, relaxina înmoaie simfiza pubiană, iar oxitocina intensifică contracțiile. După naștere, contracția uterului (involuția uterină) închide vasele endometrului și oprește sângerarea. Scorul Apgar se calculează la minutele 1 și 5. Cezariana este incizia chirurgicală a peretelui abdominal și uterin, indicată când nașterea naturală este riscantă pentru mamă sau făt, iar prematuritatea înseamnă naștere înainte de săptămâna 37.

Exemplu în formatul examenului (complement simplu). Care dintre afirmațiile despre naștere este corectă?

• a) Oxitocina este secretată de adenohipofiză și relaxează uterul.
• b) Placenta este eliminată în perioada de dilatare.
• c) Întinderea colului stimulează secreția de oxitocină, formând un feedback pozitiv.
• d) Scorul Apgar are valoarea maximă 5.
• e) Perioada de expulzie se încheie cu eliminarea placentei.

Răspuns: c. a) este falsă: oxitocina este sintetizată în hipotalamus, eliberată de neurohipofiză și contractă uterul; b) este falsă: placenta se elimină în delivrență; d) este falsă: maximul este 10; e) este falsă: expulzia se încheie cu nașterea copilului.

Al doilea exemplu: contracții slabe în perioada de dilatare. O femeie la prima naștere are colul dilatat 5 cm, dar contracțiile sunt rare și slabe, iar dilatarea nu progresează.

1. Capul fetal apasă insuficient pe col, deci întinderea colului, care stimulează secreția de oxitocină, este slabă.
2. Medicul poate administra oxitocină sintetică în perfuzie, pentru a intensifica contracțiile.
3. Pe măsură ce colul se dilată, întinderea lui stimulează secreția proprie de oxitocină (feedback pozitiv), iar travaliul avansează.
4. Oxitocina intensifică contracțiile uterine; ea nu le oprește, iar secreția ei se oprește după naștere.

Greșeli frecvente

• Greșit: Placenta este eliminată înaintea copilului la nașterea obișnuită.
  Corect: Placenta este eliminată în perioada de delivrență, după nașterea copilului.
• Greșit: Oxitocina este sintetizată în uter.
  Corect: Oxitocina este sintetizată în hipotalamus și eliberată prin neurohipofiză.
• Greșit: Travaliul se încheie când se naște copilul.
  Corect: Se încheie după delivrență, adică după eliminarea placentei și a membranelor.

Înainte și după