Digestia gastrică

După ce trece prin esofag, bolul alimentar ajunge în stomac. Stomacul îl păstrează o vreme și îl amestecă prin contracții ale peretelui. Acest amestec este o transformare mecanică. În același timp, glandele din peretele stomacului produc suc gastric, care conține acid clorhidric și substanțe necesare digestiei chimice.

Acidul creează un mediu potrivit pentru activarea pepsinei, o enzimă care începe descompunerea proteinelor în fragmente mai mici. Stomacul are și mecanisme de protecție, între care mucusul care acoperă mucoasa. Dacă acidul poate ajuta digestia, nu înseamnă că „arde” în mod normal peretele stomacului. Protecția poate fi afectată în unele boli, dar acestea nu se explică doar prin faptul că există acid.

Conținutul semilichid rezultat se numește chim gastric. El nu intră tot odată în intestin, ci este eliberat treptat prin zona de ieșire a stomacului, către duoden. Digestia nu se încheie aici: multe molecule vor fi descompuse în continuare în intestinul subțire. Pentru a urmări etapa, pune trei întrebări: ce se amestecă, ce substanțe sunt secretate și ce clasă de nutrimente începe să fie descompusă chimic? Astfel nu vei confunda rolul stomacului cu cel al intestinului.

Structura. Stomacul are capacitatea de 1–1,5 L și patru regiuni: cardia (orificiul de legătură cu esofagul), fundul, corpul și antrul piloric, care se termină cu pilorul, sfincterul spre duoden. Peretele are mucoasă, submucoasă, trei straturi musculare (longitudinal, circular, oblic) și seroasă. Mucoasa are glande tubulare; într-o zi se produc aproximativ 2 L de suc gastric.

Acidul clorhidric. În celula parietală, anhidraza carbonică formează acid carbonic din $\mathrm{C}{\mathrm{O}}_2$ și apă, care se disociază: $\mathrm{C}{\mathrm{O}}_2+{\mathrm{H}}_2\mathrm{O}\rightleftharpoons {\mathrm{H}}_2\mathrm{C}{\mathrm{O}}_3\rightleftharpoons {\mathrm{H}}^{+}+\mathrm{HC}{\mathrm{O}}_3^{-}$. Ionii ${\mathrm{H}}^{+}$ sunt pompați în lumen de pompa ${\mathrm{H}}^{+}/{\mathrm{K}}^{+}$-ATPază, ionii $\mathrm{C}{\mathrm{l}}^{-}$ trec prin canale, iar $\mathrm{HC}{\mathrm{O}}_3^{-}$ trece în sânge. HCl scade pH-ul la 1–2, activează pepsinogenul, denaturează proteinele, distruge multe bacterii din alimente și solubilizează sărurile de calciu și de fier.

Pepsina este o endopeptidază: desface lanțurile proteice în polipeptide și peptone, la pH optim de aproximativ 2. Odată formată, pepsina activează alte molecule de pepsinogen (activare în lanț). Mucusul, vâscos și bogat în bicarbonat, formează un strat protector pe suprafața mucoasei.

Motilitatea. Corpul stomacului are unde peristaltice de aproximativ 3 pe minut, care amestecă hrana cu sucul gastric și o împing spre antru. Pilorul lasă să treacă în duoden mici cantități de chim; golirea durează 2–4 ore, iar alimentele bogate în grăsimi o încetinesc. În stomac se absorb în cantitate mică apa, alcoolul și unele medicamente (aspirina).

Exemplu rezolvat 1: cât de acid este sucul gastric? Sucul gastric are pH 1,5, iar sângele are pH 7,4. De câte ori diferă concentrațiile ionilor de hidrogen?

1. $[{\mathrm{H}}^{+}]=10^{-\mathrm{pH}}$.
2. Sucul gastric: $10^{-1,5}\approx 0,032$ mol/L.
3. Sânge: $10^{-7,4}\approx 4\cdot 10^{-8}$ mol/L.
4. Raportul: $10^{7,4-1,5}=10^{5,9}\approx 8\cdot 10^5$, adică de aproximativ 800 000 de ori mai mare în stomac.
5. Concluzie: gradientul uriaș este întreținut de pompa de protoni, iar mucusul și bicarbonatul împiedică acidul să ajungă la celulele mucoasei.

Exemplu rezolvat 2: pacient după gastrectomie totală. Care sunt consecințele digestive?

1. Lipsește acidul clorhidric: fierul din alimente se solubilizează și se absoarbe slab, deci apare anemie feriprivă.
2. Lipsește factorul intrinsec: vitamina B${}_{12}$ nu se mai absoarbe în ileon. Ficatul are rezerve pentru câțiva ani, de aceea anemia megaloblastică apare tardiv și se previne prin injecții cu vitamina B${}_{12}$.
3. Lipsește pepsina: digestia proteinelor începe în duoden, unde o preiau proteazele pancreatice, deci nu apare o carență proteică severă.
4. Lipsește rezervorul gastric: hrana ajunge brusc în intestin, de aceea mesele sunt mici și dese.

Secreția acidă este stimulată pe trei căi: acetilcolina (nervul vag), gastrina (celulele G) și histamina (celulele ECL, prin receptori H${}_2$). Histamina potențează efectul celorlalți doi. Secreția este inhibată când pH-ul antral scade sub 2, de somatostatină și, din duoden, de secretină și de reflexul enterogastric. Omeprazolul inhibă pompa ${\mathrm{H}}^{+}/{\mathrm{K}}^{+}$-ATPază, iar blocantele receptorilor H${}_2$ (de exemplu ranitidina) scad secreția stimulată de histamină.

Pepsinogenul se activează la pH sub 5 și se inactivează la pH apropiat de neutru, deci în duoden. Labfermentul (chimozina) coagulează cazeina laptelui la sugar; la adult lipsește. Factorul intrinsec leagă vitamina B${}_{12}$ în stomac și o conduce spre ileonul terminal; lipsa lui produce anemia pernicioasă, întâlnită în gastrita atrofică autoimună, în care sunt distruse celulele parietale. Helicobacter pylori colonizează mucoasa antrală, produce urează și amoniac și este implicat în gastrită și în ulcer.

Care dintre următoarele asocieri celulă gastrică – produs de secreție este corectă?

• a) Celulele G – pepsinogen.
• b) Celulele principale – acid clorhidric.
• c) Celulele parietale – factor intrinsec.
• d) Celulele mucoase – gastrină.
• e) Celulele enterocromafin-like – mucus.

Răspuns: c. Celulele G secretă gastrină (a este falsă); acidul clorhidric este produs de celulele parietale, nu de cele principale (b este falsă); celulele parietale secretă acid clorhidric și factor intrinsec (c este adevărată); mucusul este produs de celulele mucoase, iar gastrina de celulele G (d este falsă); celulele enterocromafin-like secretă histamină (e este falsă).

Greșeli frecvente

• Greșit: Acidul clorhidric este o enzimă.
  Corect: Creează un mediu acid și activează pepsinogenul; enzima este pepsina.
• Greșit: Toate nutrimentele sunt absorbite în stomac.
  Corect: Cea mai mare parte a absorbției se face în intestinul subțire; în stomac se absorb doar apă, alcool și unele medicamente.
• Greșit: Pepsina este secretată activă de celulele principale.
  Corect: Se secretă ca pepsinogen inactiv și se activează în mediu acid, ceea ce protejează celulele care o produc.
• Greșit: Ulcerul gastric apare doar din stres și din condimente.
  Corect: Infecția cu Helicobacter pylori și antiinflamatoarele nesteroidiene sunt cauze importante.

Înainte și după