Axa hipotalamo–hipofizo–suprarenaliană

Când organismul se confruntă cu o solicitare, mai multe sisteme îl ajută să se adapteze. Una dintre căile hormonale este axa hipotalamo–hipofizo–suprarenaliană. Hipotalamusul eliberează un semnal care stimulează hipofiza să producă ACTH. ACTH ajunge prin sânge la cortexul suprarenal, care secretă cortizol. Cortizolul influențează disponibilitatea substanțelor nutritive și multe alte funcții. Când este suficient, el poate reduce prin feedback secreția semnalelor de la începutul axei.

Acest traseu nu este același lucru cu eliberarea rapidă a adrenalinei din medulara suprarenală. Cele două răspunsuri pot participa la aceeași situație, dar au structuri și ritmuri diferite. „Stresul” biologic nu înseamnă doar o emoție neplăcută; efortul fizic, boala sau lipsa somnului pot modifica și ele răspunsurile organismului. Nu deduce nivelul cortizolului dintr-o stare de agitație simțită într-o singură zi. Într-o schemă, marchează cele trei niveluri ale axei, hormonii dintre ele și săgețile de feedback. Lecția Suprarenalele explică diferența dintre cortex și medulă, iar Reglarea nervoasă și umorală a secreției endocrine arată principiul general de control.

CRH hipotalamic stimulează secreția ACTH în adenohipofiză. ACTH activează secreția de glucocorticoizi în cortexul suprarenal. Cortizolul are variație circadiană și efecte metabolice și imune; nivelurile lui nu sunt constante. Feedbackul negativ acționează asupra hipotalamusului și hipofizei. Medulosuprarenala este activată pe cale simpatică și secretă catecolamine, deci nu este veriga terminală a axei CRH–ACTH–cortizol.

În stresul acut, adrenalina și cortizolul ajută organismul să mobilizeze energie. Dacă stimularea rămâne prelungită, concentrațiile crescute de cortizol pot menține glicemia ridicată și pot reduce răspunsul imun. Adaptarea are astfel limite: o reacție utilă pe termen scurt poate deveni dăunătoare când persistă.

CRH, un neuropeptid de 41 de aminoacizi, este secretat de nucleul paraventricular al hipotalamusului și ajunge prin sistemul port la adenohipofiză, unde stimulează celulele corticotrope să elibereze ACTH (39 de aminoacizi, derivat dintr-un precursor numit proopiomelanocortină). ACTH stimulează cortexul suprarenal, în zona fasciculată, să sintetizeze cortizol din colesterol; cortizolul în sânge este legat în mare parte de o proteină de transport. Zonele cortexului sunt: glomerulară (aldosteron), fasciculată (cortizol) și reticulată (androgeni). Cortizolul are ritm circadian (maxim dimineața, minim la miezul nopții), iar valorile normale la ora 8 sunt aproximativ 5–25 µg/dL. Efectele cortizolului: crește glicemia (gluconeogeneză în ficat), mobilizează grăsimile (lipoliză), catabolizează proteinele musculare, scade inflamația și răspunsul imun și susține tensiunea arterială. La stres cronic, nivelurile crescute pot produce hipertensiune, glicemie crescută, osteoporoză, scăderea imunității și tulburări de dispoziție. Feedbackul negativ al cortizolului acționează asupra hipotalamusului (scade CRH) și asupra hipofizei (scade ACTH). Tratamentul prelungit cu glucocorticoizi (prednison) suprimă axa: ACTH scade, cortexul se atrofiază, iar oprirea bruscă a medicamentului poate produce criză suprarenaliană (hipotensiune severă, hipoglicemie).

Exemplu rezolvat 1: interpretarea unui test cu dexametazonă. Dexametazona este un glucocorticoid sintetic, care mimează cortizolul și, la o persoană sănătoasă, scade ACTH.

1. La persoana sănătoasă, după o doză mică seara, cortizolul de dimineață scade sub 1,8 µg/dL, pentru că feedbackul negativ funcționează.
2. La un pacient cu sindrom Cushing, cortizolul nu scade: un adenom hipofizar sau suprarenalian secretă independent de feedback.
3. Concluzia testului este orientativă și se completează cu dozarea ACTH și cu imagistică.

Exemplu rezolvat 2: conversia unităților. Cortizolul de la ora 8 a unui pacient este 15 µg/dL. Factorul de conversie spre nmol/L este 27,6.

1. $15\cdot 27,6=414$ nmol/L.
2. Intervalul de referință 5–25 µg/dL corespunde la aproximativ 138–690 nmol/L; valoarea de 414 nmol/L este normală.
3. O valoare de 3 µg/dL la ora 8 ar sugera insuficiență suprarenaliană, iar una de 40 µg/dL ar sugera exces de cortizol.

Memorează ordinea CRH–ACTH–cortizol și organele corespunzătoare. În probleme, deosebește afectarea hipofizei de afectarea cortexului suprarenal și interpretează feedbackul asupra nivelurilor anterioare. Nu introduce adrenalina drept produs al cortexului sau drept verigă a acestei axe.

Reține ordinea: stres → hipotalamus (CRH) → adenohipofiză (ACTH) → cortex suprarenal, zona fasciculată (cortizol) → feedback negativ. Medulosuprarenala (adrenalină, noradrenalină) este activată rapid de sistemul simpatic. Cortizolul este un hormon steroid: se leagă de receptori intracelulari, iar efectul apare în ore. Adrenalina este o catecolamină: se leagă de receptori membranari, iar efectul apare în secunde.

Pentru întrebări cu boli: sindromul Cushing apare prin exces de cortizol (adenom hipofizar cu ACTH crescut sau tumoră suprarenaliană, caz în care ACTH este scăzut prin feedback) sau prin tratament prelungit cu glucocorticoizi; boala Addison apare prin distrugerea cortexului suprarenal, cu cortizol scăzut și ACTH crescut. Distinge aceste situații după sensul modificării ACTH față de cortizol.

Exemplu în formatul examenului (complement grupat). Despre axa hipotalamo-hipofizo-suprarenaliană sunt corecte afirmațiile:

1. CRH hipotalamic stimulează secreția de ACTH în adenohipofiză.
2. ACTH stimulează direct medulosuprarenala să secrete adrenalină.
3. Cortizolul exercită feedback negativ asupra hipotalamusului și hipofizei.
4. Zona glomerulară a cortexului suprarenal secretă cortizol.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: b. Afirmația 2 este falsă: ACTH acționează pe cortexul suprarenal, iar medulosuprarenala este activată pe cale simpatică. Afirmația 4 este falsă: zona glomerulară secretă aldosteron, iar cortizolul provine din zona fasciculată.

Greșeli frecvente

• Greșit: ACTH este secretat de suprarenală.
  Corect: ACTH este secretat de adenohipofiză și stimulează cortexul suprarenal.
• Greșit: Cortizolul și adrenalina sunt produse în aceeași regiune suprarenală.
  Corect: Cortizolul provine din cortex, iar adrenalina predominant din medulară.
• Greșit: Stresul cronic crește cortizolul, deci întărește imunitatea.
  Corect: Cortizolul are efect imunosupresor; stresul cronic crește riscul de infecții și de alte afecțiuni.

Înainte și după