Diagnosticul prenatal

În timpul sarcinii, investigațiile prenatale pot oferi informații despre dezvoltarea fătului și despre unele afecțiuni. Screeningul estimează probabilitatea sau semnalează că sunt necesare verificări. Ecografia și unele analize din sângele matern fac parte din această categorie. Testele diagnostice urmăresc confirmarea unei situații specifice. Amniocenteza prelevează lichid amniotic, iar biopsia de vilozități coriale prelevează țesut placentar pentru analiza genetică. Sunt proceduri invazive indicate medical, cu beneficii și riscuri ce trebuie explicate. Fiecare metodă are un moment potrivit, beneficii, limite și eventuale riscuri.

Un rezultat de screening pozitiv nu este verdict. El poate fi urmat de consiliere și testare diagnostică, iar un rezultat negativ nu exclude orice problemă de dezvoltare. Informația genetică trebuie explicată în contextul vârstei sarcinii, al istoricului și al performanței testului. Într-o schemă, clasifică mai întâi metoda ca screening sau diagnostic, apoi întreabă ce anume poate detecta. Evită să spui că analiza ADN-ului fetal din sângele matern examinează direct fiecare celulă a fătului. Lecțiile Aneuploidiile umane, Sfatul genetic și Aplicații și bioetică în genetica umană arată ce se poate investiga și cum se interpretează responsabil informația.

Screeningul prenatal neinvaziv analizează fracțiunea fetală a ADN-ului liber circulant din sângele matern, care provine din placentă și estimează riscul unor aneuploidii. Biopsia de vilozități coriale (BVC) și amniocenteza pot furniza probe pentru testare diagnostică, dar sunt proceduri invazive cu indicații și riscuri specifice. Sensibilitatea și specificitatea diferă după afecțiune și metodă. Rezultatele neconcludente și mozaicismul placentar necesită interpretare atentă.

Amniocenteza recoltează lichid amniotic cu celule fetale; biopsia de vilozități coriale prelevează țesut placentar pentru analiză. Ecografia descrie anatomia fetală, dar nu stabilește singură un cariotip. De exemplu, după un rezultat de screening cu risc crescut pentru trisomia 21, diagnosticul cromozomial cere analizarea unui material fetal obținut printr-o procedură indicată medical.

Metodele se grupează în două categorii. Screeningul cuprinde: ecografia din săptămânile 11–13 cu măsurarea translucenței nucale (acumularea de lichid sub pielea ceafei fetale, mărită în unele aneuploidii), combinată cu dozarea din sângele mamei a proteinei PAPP-A și a beta-hCG liber; testul din trimestrul II (dozări de AFP, hCG și estriol; AFP crescută sugerează defect de tub neural, iar scăzută asociată cu hCG crescut sugerează sindrom Down); testul prenatal neinvaziv (analiza ADN-ului fetal liber din sângele mamei, din săptămâna 10). Diagnosticul cuprinde: biopsia de vilozități coriale (săptămânile 10–13), amniocenteza (săptămânile 15–18) și cordocenteza (după săptămâna 18). Riscul de pierdere a sarcinii după procedurile invazive este mic, sub 1%. Din probă se obține cariotipul (celulele se cultivă 7–14 zile) sau se face un test rapid prin FISH sau PCR cantitativ fluorescent, care dă rezultat pentru cromozomii 13, 18, 21, X și Y în 24–48 de ore.

Exemplu rezolvat 1: interpretarea unui rezultat de screening. Un test combinat dă riscul de trisomie 21 de 1 la 150; pragul de risc crescut este 1 la 300.

1. Se compară: $\frac{1}{150}>\frac{1}{300}$, deci riscul este mai mare decât pragul.
2. Rezultatul este „risc crescut”, nu diagnostic: din 150 de sarcini cu acest rezultat, în medie una este afectată.
3. Se propune consiliere genetică și un test diagnostic invaziv (biopsie de vilozități coriale sau amniocenteză). Testul neinvaziv pe ADN fetal liber este tot un screening și nu confirmă diagnosticul. Rezultatul final este cariotipul, de exemplu $47,XX,+21$.

Exemplu rezolvat 2: principiul testului ADN fetal liber. În sângele mamei, ADN-ul fetal reprezintă fracția fetală $f=10\%$ din ADN-ul liber.

1. Dacă fătul are trisomie 21, în loc de 2 copii ale cromozomului 21 ar fi 3 în partea fetală.
2. Cantitatea relativă de ADN al cromozomului 21 crește cu aproximativ $\frac{f}{2}=\frac{10\%}{2}=5\%$ față de un făt normal.
3. Prin numărarea citirilor de secvențiere se detectează acest exces. Testul estimează riscul; nu este diagnostic și poate fi inexact dacă fracția fetală este mică sau dacă ADN-ul provine din placentă și nu din făt (mozaicism placentar).

Greșeli frecvente

• Greșit: Screeningul pozitiv confirmă o afecțiune fetală.
  Corect: Un rezultat pozitiv cere, după caz, evaluare și testare diagnostică.
• Greșit: Screeningul negativ exclude toate afecțiunile.
  Corect: Testele au domenii și sensibilități limitate.
• Greșit: Ecografia din trimestrul I poate stabili sigur cariotipul fătului.
  Corect: Ecografia măsoară structuri, precum translucența nucală, și estimează riscul; cariotipul se stabilește prin analiza celulelor fetale.

Înainte și după