Ficatul și homeostazia

Ficatul participă la digestie prin producerea bilei, dar rolul său nu se oprește la acest lucru. El primește substanțe absorbite din intestin și le transformă în funcție de nevoile organismului. Poate depozita glucoză sub formă de glicogen și poate elibera glucoză în sânge când aportul alimentar este redus. Acest lucru ajută la menținerea glicemiei în limite compatibile cu funcționarea celulelor.

Ficatul participă și la prelucrarea lipidelor și aminoacizilor. Când aminoacizii sunt degradați, azotul lor trebuie eliminat în siguranță; ficatul transformă o parte din compușii azotați în uree, pe care rinichii o elimină. De asemenea, ficatul modifică și neutralizează unele substanțe provenite din hrană sau medicamente. „Detoxifiere” nu înseamnă însă că orice produs comercial poate accelera arbitrar aceste reacții.

Homeostazia este menținerea relativ stabilă a mediului intern prin reglări continue. Ficatul contribuie la ea împreună cu pancreasul endocrin, rinichii și alte organe. Într-o schemă, leagă intestinul de ficat prin aportul de nutrimente, apoi ficatul de sânge prin distribuția și stocarea lor. Nu confunda glicogenul depozitat în ficat cu glucoza liberă din sânge și nu atribui ficatului eliminarea directă a urinei.

În stare postprandială, ficatul poate favoriza glicogenogeneza; între mese, glicogenoliza și gluconeogeneza pot susține glicemia. În metabolismul aminoacizilor, ciclul ureei permite transformarea azotului provenit din degradare într-un produs eliminabil renal. Sinteza proteinelor plasmatice este o altă funcție metabolică hepatică. Aceste roluri sunt reglate și nu trebuie prezentate ca reacții care au mereu aceeași intensitate.

După masă, ficatul transformă o parte din glucoza portală în glicogen; între mese, poate elibera glucoză prin glicogenoliză și gluconeogeneză. De exemplu, după un post scurt, glicemia se menține chiar fără aport intestinal continuu. Ficatul sintetizează și albumină, care contribuie la presiunea oncotică, precum și factori ai coagulării.

Ficatul cântărește aproximativ 1,5 kg și primește sânge din două surse: vena portă (aproximativ trei sferturi din debit, sânge venos bogat în nutrimente de la intestin) și artera hepatică (restul, sânge oxigenat). Debitul total este aproximativ 1,5 L/min, adică aproximativ un sfert din debitul cardiac. Unitatea funcțională, lobulul hepatic, conține cordoane de hepatocite între sinusoide, iar în pereții sinusoidelor se află celule Kupffer, macrofage care fagocitează bacterii și eritrocite îmbătrânite. Ficatul reprezintă și un rezervor de sânge (aproximativ 500 mL).

Funcțiile metabolice: în metabolismul glucidic stochează glicogen (aproximativ 100 g) și menține glicemia prin glicogenoliză și gluconeogeneză; în cel lipidic sintetizează colesterol, lipoproteine și acizi biliari și formează corpi cetonici în post; în cel proteic sintetizează albumina, fibrinogenul și factorii coagulării II, VII, IX și X (cu vitamina K) și formează ureea. Detoxifierea transformă substanțele toxice, medicamentele și hormonii în produși hidrosolubili, prin enzime (citocromi P450) și conjugare. Ficatul depozitează vitamina A, D, B12 și fierul (sub formă de feritină). Bilirubina rezultă din hemoglobina eritrocitelor distruse; este conjugată în ficat și eliminată prin bilă. Dacă ficatul sau căile biliare sunt afectate, bilirubina se acumulează și apare icterul (pielea și sclerele devin galbene).

Exemplu rezolvat 1: ureea ca măsură a degradării proteinelor. Un adult elimină 28 g de uree pe zi. Formula ureei este $\mathrm{CO}(\mathrm{N}{\mathrm{H}}_2{)}_2$, cu masa moleculară 60.

1. Azotul dintr-o moleculă de uree: $2\cdot 14=28$, adică $\frac{28}{60}$ din masa ei.
2. Masa de azot eliminată: $28\cdot \frac{28}{60}\approx 13,1$ g.
3. Proteinele conțin aproximativ 16% azot, deci $1$ g de azot corespunde la $6,25$ g de proteine: $13,1\cdot 6,25\approx 82$ g.
4. Concluzie: omul a degradat aproximativ 82 g de proteine, iar ficatul a transformat amoniacul toxic în uree.

Exemplu rezolvat 2: interpretarea unei analize hepatice. Un pacient are transaminaze (ALT, AST) crescute, bilirubină crescută și albumină scăzută.

1. ALT și AST sunt enzime din hepatocite; creșterea lor în sânge arată distrugerea celulelor hepatice (hepatită, ciroză, alcool).
2. Bilirubina crescută arată că ficatul nu o mai poate elimina eficient, deci apare icterul.
3. Albumina scăzută arată scăderea sintezei hepatice; presiunea oncotică scade și pot apărea edemele.
4. Hepatita A se transmite pe cale fecal-orală, hepatitele B și C prin sânge; există vaccin pentru A și B.

La admitere, deosebește formarea ureei în ficat de excreția ureei prin rinichi. Urmărește ce înseamnă glicogenogeneză, glicogenoliză și gluconeogeneză, fără a inversa sensurile. Nu confunda bila produsă de ficat cu enzimele digestive și nu explica rolul metabolic al ficatului numai prin bilă.

Reține: ficatul primește sânge din vena portă și din artera hepatică; celulele Kupffer sunt macrofage; ureea se sintetizează în ficat și se elimină prin rinichi; albumina, fibrinogenul și factorii II, VII, IX și X se sintetizează în ficat. Ficatul inactivează hormoni (insulină, estrogeni). Alcoolul în exces produce steatoză, hepatită alcoolică și ciroză. Hepatocitele au capacitate mare de regenerare.

Pentru întrebările cu valori, reține că ficatul regenerează după rezecție parțială, deoarece hepatocitele se divid, și că bila (0,5–1 L pe zi) conține acizi biliari, colesterol și bilirubină, dar nu enzime digestive. Distinge icterul prehepatic, hepatic și posthepatic după locul blocajului: hemoliză excesivă, boală a hepatocitelor, obstrucția căilor biliare.

Exemplu în formatul examenului (complement grupat). Despre ficat sunt corecte afirmațiile:

1. Ficatul primește sânge din vena portă și din artera hepatică.
2. Ureea se sintetizează în ficat.
3. Celulele Kupffer sunt macrofage.
4. Factorii coagulării se sintetizează în rinichi.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: a. Afirmația 4 este falsă, deoarece factorii coagulării se sintetizează în ficat.

Greșeli frecvente

• Greșit: Ficatul are numai rolul de a produce bilă.
  Corect: Ficatul participă și la metabolismul nutrimentelor, formarea ureei și reglarea glicemiei.
• Greșit: Ureea este produsă direct de rinichi.
  Corect: Ureea se formează în ficat; rinichii o elimină.
• Greșit: Ficatul primește sânge numai prin artera hepatică.
  Corect: Ficatul primește sânge și prin vena portă, care aduce de la intestin sânge cu nutrimente și furnizează aproximativ trei sferturi din debitul hepatic.

Înainte și după