Eliminarea urinei și micțiunea

Urina formată în rinichi nu iese imediat din corp. Ea se adună în pelvisul renal, coboară prin uretere și ajunge în vezica urinară, unde este depozitată. Eliminarea ei din vezică prin uretră se numește micțiune. Acest traseu este diferit de drumul sângelui prin rinichi: ureterele transportă urină, nu sânge. Fiecare rinichi are câte un ureter, iar vezica are o ieșire spre uretră.

Pe măsură ce vezica se umple, peretele ei se întinde. Receptorii trimit semnale către măduva spinării, iar reflexul de micțiune poate declanșa contracția mușchiului vezical și relaxarea unor sfinctere. La adult, creierul poate amâna o perioadă eliminarea în condiții potrivite; controlul voluntar nu înseamnă că reflexul a dispărut. Micțiunea este deci rezultatul colaborării dintre organe urinare și sistemul nervos.

Într-o schemă, urmărește direcția: rinichi, ureter, vezică, uretră. Dacă problema întreabă unde se formează urina, răspunsul este rinichiul; dacă întreabă unde se păstrează până la eliminare, răspunsul este vezica. Nu confunda formarea urinei cu ieșirea ei din organism. Aceste etape au loc în locuri diferite și sunt controlate diferit.

Căile urinare. Ureterul (aproximativ 25–30 cm) are în perete mușchi neted care produce unde peristaltice, la aproximativ 1–5 pe minut, și duce urina în vezică; el pătrunde oblic în perete, iar acest traseu închide ureterul când vezica se contractă și împiedică întoarcerea urinei. Vezica urinară are mucoasă cu epiteliu de tranziție, care permite întinderea, și un mușchi neted, detrusorul. Capacitatea fiziologică este de aproximativ 400–500 mL, iar prima senzație de umplere apare la aproximativ 150–200 mL. Uretra începe cu sfincterul intern (mușchi neted, involuntar) și are în porțiunea membranoasă sfincterul extern (mușchi striat, voluntar, inervat de nervul pudendal din segmentele S2–S4). Uretra femeii are aproximativ 3–4 cm, iar uretra bărbatului aproximativ 15–20 cm.

Reflexul de micțiune. Receptorii de întindere din peretele vezical trimit impulsuri prin nervii pelvini spre măduva sacrală (S2–S4), de unde fibrele parasimpatice contractă detrusorul și relaxează sfincterul intern. Informația ajunge și la centrul pontin al micțiunii și la scoarța cerebrală, care permite controlul voluntar: contracția sfincterului extern amână micțiunea, iar relaxarea lui o permite. Simpaticul (nervii hipogastrici) favorizează umplerea vezicii. La sugar, micțiunea este numai reflexă; controlul voluntar se stabilește în jurul vârstei de doi-trei ani. Într-o zi se elimină 1–2 L de urină în 4–6 micțiuni.

Exemplu rezolvat 1: volumul unei micțiuni. O persoană elimină 1,5 L de urină pe zi în cinci micțiuni.

1. Volumul mediu: $\frac{1500}{5}=300$ mL.
2. Valoarea se află sub capacitatea fiziologică de 400–500 mL, dar peste pragul primei senzații (150–200 mL).
3. Concluzie: nevoia de a urina apare înainte ca vezica să atingă capacitatea maximă.

Exemplu rezolvat 2: secționarea măduvei deasupra segmentului sacral.

1. Arcul reflex sacral rămâne intact: receptorii vezicii, măduva S2–S4 și fibrele parasimpatice funcționează.
2. Legătura cu scoarța este întreruptă, deci pacientul nu mai simte plenitudinea și nu mai poate amâna voluntar micțiunea.
3. După faza de șoc spinal, vezica se golește reflex, automat, când se umple, dar golirea este adesea incompletă.
4. Concluzie: reflexul de micțiune este medular, iar controlul voluntar vine de la centrii superiori.

Alcătuirea peretelui vezical explică funcția de depozitare: mucoasa are epiteliu de tranziție, care își schimbă forma de la mai multe straturi, când vezica este goală, la mai puține, când este plină. Trigonul vezical este o zonă triunghiulară delimitată de orificiile ureterelor și de orificiul uretrei, foarte sensibilă la întindere. La bărbat, uretra străbate prostata, iar mărirea acesteia la vârstnici îngustează uretra și produce jet slab și golire incompletă. La femeie, uretra scurtă explică frecvența cistitelor. Cantitatea de urină eliminată depinde de aportul de lichide, de transpirație și de hormoni: dimineața, după o noapte de repaus, urina este mai concentrată.

La admitere, separă formarea urinei în nefron de depozitarea în vezică și de eliminarea prin uretră. În itemii despre reflex, distensia vezicii este stimulul, măduva sacrală participă la circuit, iar scoarța permite control voluntar în anumite limite. Citește atent dacă este întrebat sfincterul intern sau cel extern.

Reține: sfincterul intern este neted și involuntar, iar cel extern striat și voluntar; nervul pudendal inervează sfincterul extern; parasimpaticul sacral contractă detrusorul. Oliguria este sub 500 mL pe zi, anuria sub 100 mL pe zi, poliuria peste 2,5–3 L pe zi. Disuria este urinarea dureroasă, polakiuria urinarea frecventă, iar retenția urinară incapacitatea de a goli vezica. Incontinența urinară este pierderea involuntară a urinei. Enurezisul nocturn este frecvent la copiii mici.

Exemplu în formatul examenului (complement grupat). Despre micțiune sunt corecte afirmațiile:

1. Sfincterul intern este format din mușchi neted.
2. Nervul pudendal inervează sfincterul extern.
3. Centrul medular al reflexului de micțiune se află în segmentele sacrale S2–S4.
4. Sfincterul extern este involuntar și se află în peretele vezicii.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: a. Afirmația 4 este falsă, deoarece sfincterul extern este striat, voluntar și se află în porțiunea membranoasă a uretrei.

Al doilea exemplu: golirea incompletă la un bărbat de 68 de ani. El urinează de multe ori pe zi, cu jet slab și întrerupt, iar o ecografie făcută imediat după micțiune arată 250 mL de urină rămasă în vezică.

1. Prostata mărită comprimă uretra prostatică, deci rezistența la golire crește.
2. Detrusorul nu mai reușește să golească vezica, iar cei 250 mL rămași se adaugă urinei noi; vezica atinge mai repede pragul de umplere, de aceea apare polakiuria.
3. Urina care stagnează favorizează infecțiile, iar presiunea crescută din vezică poate afecta ureterele și rinichii.
4. Concluzie: rinichiul formează urina normal; problema este la nivelul căii de eliminare.

Greșeli frecvente

• Greșit: Micțiunea are loc în nefron.
  Corect: Micțiunea este eliminarea urinei din vezică prin uretră.
• Greșit: Reflexul de micțiune este exclusiv voluntar.
  Corect: Reflexul are un control nervos autonom și poate fi influențat voluntar.
• Greșit: Ureterele transportă urina numai prin gravitație.
  Corect: Ureterele împing urina prin unde peristaltice ale mușchiului neted din perete.

Înainte și după