Pancreasul exocrin

Pancreasul este o glandă alungită, lungă de 12–15 cm, așezată în partea de sus a abdomenului, în spatele stomacului. Capul pancreasului intră în curbura duodenului, prima porțiune a intestinului subțire. Este o glandă mixtă: are o parte endocrină, care trimite hormoni (insulina, glucagonul) direct în sânge, și o parte exocrină, care produce suc pancreatic și îl varsă printr-un canal în duoden. Lecția de față urmărește partea exocrină, cea care ajută digestia.

Pancreasul și ficatul sunt glande anexe ale tubului digestiv: hrana nu trece prin ele, ci secrețiile lor ajung la hrană. Într-o zi, pancreasul produce în jur de 1–1,5 litri de suc pancreatic. Sucul conține:

• apă și bicarbonat, o sare care micșorează aciditatea conținutului venit din stomac; bicarbonatul nu este enzimă;
• amilază pancreatică, enzima care descompune amidonul;
• lipază pancreatică, enzima care descompune grăsimile;
• tripsină și alte enzime care descompun proteinele (tripsina este produsă întâi ca tripsinogen inactiv, ca să nu atace chiar pancreasul).

Exemplu rezolvat: o gustare cu pâine, unt și șuncă. Vrem să aflăm ce face pancreasul cu fiecare parte din gustare.

1. Recunoaștem substanțele: pâinea conține mult amidon (glucid), untul este grăsime (lipid), iar șunca este bogată în proteine.
2. Hrana a fost mestecată, amestecată cu saliva și frământată în stomac. Din stomac iese un amestec acid, care trece în duoden.
3. Conținutul acid ajunge în duoden și pancreasul trimite acolo sucul său. Bicarbonatul scade aciditatea, pentru că enzimele pancreasului lucrează bine într-un mediu slab bazic.
4. Fiecare enzimă își alege substanța: amilaza lucrează asupra amidonului din pâine, lipaza asupra grăsimii din unt (cu ajutorul bilei, care o împarte în picături mici), iar tripsina asupra proteinelor din șuncă.
5. Rezultatul: moleculele mari devin molecule mici, care vor putea fi absorbite în intestin.

Concluzie: o singură glandă, pancreasul, are enzime pentru toate cele trei categorii de substanțe din gustare. Dacă un copil ar avea canalul pancreatic blocat, grăsimile din unt nu s-ar digera bine și ar apărea scaune grase, deoarece lipaza ar rămâne în pancreas. Insulina nu face parte din sucul pancreatic: ea merge în sânge, nu în duoden.

Structura glandei. Țesutul exocrin este format din acini (grupuri de celule cu granule de zimogen, care conțin enzimele) și dintr-un sistem de canale. Celulele centroacinare și ductale produc apă și bicarbonat. Canalele se adună în canalul pancreatic principal (Wirsung), care se unește cu coledocul în ampula hepatopancreatică (Vater); secrețiile ajung în duoden la papila duodenală mare, unde sfincterul Oddi controlează scurgerea. Un canal accesoriu (Santorini) se deschide separat, mai sus.

Compoziția sucului pancreatic (1–1,5 L pe zi, pH în jur de 8):

Protecția glandei se bazează pe precursorii inactivi și pe un inhibitor al tripsinei produs în același loc. Enterokinaza (enteropeptidaza) din mucoasa duodenală activează tripsinogenul; tripsina activează apoi alți precursori, inclusiv alt tripsinogen.

Reglarea secreției. Nervul vag stimulează secreția de enzime. Hormonii duodenali sunt mai importanți: secretina, eliberată când pH-ul chimului scade sub 4,5, stimulează celulele ductale să secrete bicarbonat; colecistokinina, eliberată de prezența acizilor grași și a aminoacizilor, stimulează acinii să elibereze enzime.

Exemplu rezolvat 1: răspunsul la chimul acid.

1. Chimul cu pH în jur de 2 trece din stomac în duoden.
2. Celulele din mucoasa duodenală sesizează aciditatea și eliberează secretina în sânge.
3. Prin sânge, secretina ajunge la celulele ductale ale pancreasului, care varsă un suc bogat în bicarbonat.
4. Bicarbonatul reacționează cu acidul clorhidric din chim, iar pH-ul urcă spre 6–7.
5. Concluzie: lipaza pancreatică se inactivează în mediu acid, deci neutralizarea este condiția ca enzimele să lucreze.

Exemplu rezolvat 2: pacient cu pancreatită cronică. Un bărbat de 52 de ani, consumator de alcool, are scăderea greutății și scaune voluminoase, păstoase, lucioase, care plutesc. Se cere explicația.

1. Scaunele grase (steatoree) arată că trigliceridele nu sunt hidrolizate: lipaza pancreatică este principala enzimă care digeră lipidele, iar enzimele din alte locuri nu o pot înlocui.
2. Proteinele și glucidele sunt digerate parțial în alt loc (pepsina, amilaza salivară, enzimele de la marginea în perie), de aceea simptomele lor apar mai târziu.
3. Lipidele neabsorbite antrenează vitaminele liposolubile A, D, E, K; deficitul de vitamină K poate produce sângerări.
4. Dacă sunt distruse și insulele pancreatice, apare și diabetul zaharat, pentru că partea endocrină este afectată.

Activarea prematură a tripsinogenului în interiorul pancreasului produce autodigestie și stă la baza pancreatitei acute.

Mecanismul celular. În celulele acinare, enzimele sunt sintetizate pe ribozomii reticulului endoplasmatic rugos, ambalate în granulele de zimogen și eliminate prin exocitoză. În celulele ductale, enzima anhidraza carbonică formează acid carbonic din $\mathrm{C}{\mathrm{O}}_2$ și apă; acesta se disociază în ${\mathrm{H}}^{+}$ și $\mathrm{HC}{\mathrm{O}}_3^{-}$, iar ionii bicarbonat sunt eliminați în lumenul canalului, ceea ce explică pH-ul bazic al sucului. Bila de la ficat și sucul pancreatic ajung în același loc, ampula Vater, și acționează împreună: bila emulsionează lipidele, iar lipaza le hidrolizează.

Sucul pancreatic este singura secreție digestivă cu enzime pentru toate cele trei categorii de nutrimente (amilază, lipază, proteaze) și pentru acizii nucleici. Reține diferența dintre enzimele secretate active (amilaza, lipaza, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza) și cele secretate inactive (tripsinogenul, chimotripsinogenul, procarboxipeptidaza). Activatorul tripsinogenului este enterokinaza, nu acidul clorhidric.

Compară cei doi hormoni duodenali: secretina (celulele S, stimul acid, efect: apă și bicarbonat, deci volum mare și pH crescut) și colecistokinina (celulele I, stimuli: lipide și aminoacizi, efect: enzime, contracția vezicii biliare și relaxarea sfincterului Oddi). Lipaza are nevoie de colipază pentru a rămâne legată de picăturile emulsionate de bilă. La un bolnav cu insuficiență pancreatică exocrină, steatoreea apare înaintea tulburărilor de digestie ale glucidelor și proteinelor, deoarece lipidele nu au un alt digestor eficient. În pancreatita acută, amilaza și lipaza din sânge cresc la peste trei ori limita superioară a valorii normale, iar lipaza este mai specifică.

Referitor la secreția pancreatică exocrină, sunt corecte afirmațiile:

1. Amilaza pancreatică este secretată sub formă de precursor inactiv, activat de enterokinază.
2. Secretina stimulează în principal secreția de bicarbonat de către celulele ductale.
3. Tripsinogenul este activat în interiorul acinilor pancreatici de către acidul clorhidric.
4. Colecistokinina stimulează eliberarea enzimelor pancreatice.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: c. Afirmația 1 este falsă: amilaza se secretă activă. Afirmația 2 este adevărată: secretina determină secreția apoasă, bogată în bicarbonat. Afirmația 3 este falsă: tripsinogenul este activat în duoden de enterokinază, nu în acini și nu de acid. Afirmația 4 este adevărată: colecistokinina stimulează secreția de enzime.

Greșeli frecvente

• Greșit: Insulina este o enzimă din sucul pancreatic.
  Corect: Este un hormon eliberat în sânge de insulele pancreatice.
• Greșit: Pancreasul primește hrana în interiorul său.
  Corect: Trimite secreția exocrină în duoden, prin canalul pancreatic.
• Greșit: Bicarbonatul din sucul pancreatic digeră grăsimile.
  Corect: Bicarbonatul nu este enzimă; neutralizează acidul din chim, iar grăsimile sunt hidrolizate de lipază.
• Greșit: Toate enzimele pancreasului sunt secretate inactive.
  Corect: Doar proteazele (tripsinogen, chimotripsinogen, procarboxipeptidază) sunt precursori; amilaza și lipaza sunt secretate active.

Înainte și după