Zgomotele inimii

Cu un stetoscop se pot auzi sunete produse în timpul fiecărui ciclu cardiac. Cele două zgomote obișnuite sunt numite zgomotul I și zgomotul II. Primul este asociat închiderii valvelor dintre atrii și ventricule când începe contracția ventriculară. Al doilea este asociat închiderii valvelor de la ieșirea ventriculelor, spre artera pulmonară și aortă, când începe relaxarea ventriculară.

Sunetul apare prin vibrații ale structurilor și ale sângelui când valvele se închid și fluxul se modifică. Valvele nu se lovesc ca două plăci rigide. Între sunete există intervale de timp diferite, corespunzătoare etapelor de contracție și relaxare.

Nu orice zgomot suplimentar înseamnă aceeași boală. Unele sunete pot avea semnificații diferite în funcție de vârstă, poziția corpului și alte observații. Interpretarea se face de personal instruit. Pentru lecție, uită-te la desenul inimii și identifică mai întâi valvele atrioventriculare și valvele semilunare. Apoi întreabă care grup se închide la începutul contracției ventriculare și care la începutul relaxării. Legătura cu presiunile și fluxul este explicată în Ciclul cardiac.

Zgomotele reflectă vibrații complexe ale valvelor, ale pereților și ale sângelui, nu simplul contact al foilor valvulare. Succesiunea „lub–dub” corespunde celor două închideri de valve, nu deschiderii lor. Momentul zgomotelor poate fi raportat la ECG și la curbele de presiune, iar alte zgomote sau sufluri pot apărea în situații fiziologice ori patologice și necesită interpretare clinică.

Tehnica auscultației. Stetoscopul are o membrană, care redă mai bine sunetele înalte (zgomotul II, suflurile), și o pâlnie pentru sunetele grave (zgomotele III și IV). Pentru a deosebi zgomotul I de zgomotul II, medicul palpează în același timp pulsul carotidian: zgomotul I coincide cu el, iar zgomotul II îl urmează. Înregistrarea grafică a zgomotelor se numește fonocardiogramă.

Caracteristici. Zgomotul I are tonalitate joasă („lub”), durează aproximativ 0,14 s, este mai puternic și se aude mai bine la apex; el apare la începutul sistolei ventriculare și are drept cauză închiderea valvelor atrioventriculare (mitrala și tricuspida) și vibrația sângelui și a peretelui ventricular. Zgomotul II are tonalitate mai ascuțită („dub”), durează aproximativ 0,11 s și se aude mai bine la bază; el apare la sfârșitul ejecției, prin închiderea valvelor semilunare (aortică și pulmonară). Între zgomotul I și zgomotul II se află sistola ventriculară (0,3 s), iar între zgomotul II și zgomotul I următor se află diastola (0,5 s). Zgomotul III (umplerea rapidă) poate fi normal la copii și la tineri; zgomotul IV, produs de sistola atrială, este de obicei patologic. La inspir, zgomotul II poate fi dedublat fiziologic, pentru că valva pulmonară se închide puțin mai târziu.

Focarele de auscultație. Focarul mitral se află la apex (spațiul V intercostal stâng, pe linia medioclaviculară), focarul aortic în spațiul II intercostal drept, lângă stern, focarul pulmonar în spațiul II intercostal stâng, lângă stern, iar focarul tricuspidian la baza apendicelui xifoid. Suflurile sunt zgomote produse de curgerea turbulentă a sângelui: stenoza aortică dă un suflu în sistolă, insuficiența mitrală un suflu sistolic la apex, iar stenoza mitrală un suflu în diastolă.

Exemplu rezolvat 1: ordinea sunetelor. La 75 de bătăi pe minut, un ciclu durează 0,8 s.

1. Zgomotul I apare la începutul sistolei ventriculare (t = 0).
2. Zgomotul II apare la sfârșitul sistolei: $t=0,3$ s.
3. Intervalul dintre Z1 și Z2 corespunde sistolei (0,3 s), iar intervalul dintre Z2 și Z1 următor corespunde diastolei (0,5 s).
4. Concluzie: „lub–dub … lub–dub” înseamnă o pauză scurtă între Z1 și Z2 și una mai lungă după Z2.

Exemplu rezolvat 2: un suflu. Un medic aude un suflu în sistolă, mai intens la apex, între zgomotul I și zgomotul II.

1. Suflul apare în sistolă, când valvele atrioventriculare ar trebui să fie închise.
2. Dacă valva mitrală nu se închide complet, o parte din sânge se întoarce din ventriculul stâng în atriul stâng, printr-un orificiu îngust, și produce turbulență.
3. Concluzie: suflu sistolic la apex sugerează insuficiență mitrală; diagnosticul se confirmă prin ecografie cardiacă.

Asociază zgomotul I — închiderea valvelor atrioventriculare și zgomotul II — închiderea valvelor semilunare. Zgomotul I marchează începutul sistolei ventriculare, zgomotul II sfârșitul ejecției și începutul diastolei. Nu afirma că zgomotul I este produs de deschiderea aortei sau că zgomotul II provine din închiderea mitralei. Un suflu nu este automat al treilea zgomot normal; descrie un alt tip de fenomen acustic.

Reține: zgomotul I — închiderea valvelor atrioventriculare, începutul sistolei, mai grav și mai lung; zgomotul II — închiderea valvelor semilunare, începutul diastolei, mai ascuțit și mai scurt. Focarul mitral este la apex. Sufluri: stenoză aortică (sistolic), insuficiență mitrală (sistolic), stenoză mitrală (diastolic).

Pentru întrebările cu auscultația, reține că zgomotele se ascultă cu stetoscopul pe torace, în patru focare. Zgomotul I este mai bine auzit la apex, iar zgomotul II la bază. Zgomotul I apare după complexul QRS din ECG, iar zgomotul II apare după unda T. Un suflu înseamnă curgere turbulentă și poate indica o valvă îngustată sau care nu se închide.

Exemplu în formatul examenului (complement grupat). Despre zgomotele inimii sunt corecte afirmațiile:

1. Zgomotul I coincide cu începutul sistolei ventriculare.
2. Zgomotul II este produs de închiderea valvelor semilunare.
3. Focarul mitral se ascultă la apexul inimii.
4. Zgomotul I este mai ascuțit și mai scurt decât zgomotul II.

• a) „Numai afirmațiile 1, 2 și 3 sunt corecte.”
• b) „Numai afirmațiile 1 și 3 sunt corecte.”
• c) „Numai afirmațiile 2 și 4 sunt corecte.”
• d) „Numai afirmația 4 este corectă.”
• e) „Toate afirmațiile sunt corecte sau toate sunt false.”

Răspuns: a. Afirmația 4 este falsă, deoarece Zgomotul I este mai grav și mai lung decât zgomotul II.

Greșeli frecvente

• Greșit: Primul zgomot apare la deschiderea valvelor atrioventriculare.
  Corect: Este legat de închiderea lor.
• Greșit: Al doilea zgomot marchează începutul sistolei ventriculare.
  Corect: Este legat de închiderea valvelor semilunare, la sfârșitul ejecției.
• Greșit: Zgomotele inimii se produc la deschiderea valvelor.
  Corect: Zgomotele se produc la închiderea valvelor atrioventriculare (Z1) și semilunare (Z2).

Înainte și după